Il Tumore del Seno
I sintomi e segni del tumore del seno potrebbero essere la presenza sono noduli palpabili, lesioni radiologiche od ecografiche sospette , microcalcificazioni e secrezioni ematiche del capezzolo.
Circa il 75% dei tumori del seno sono detti carcinomi invasivi, classificati come duttali, il che si riferisce al fatto che il tumore si è sviluppato all'interno dei dotti galattofori.
Il secondo tipo istologico più comune di carcinoma mammario invasivo, che rappresenta circa il 15 percento dei casi, è il carcinoma mammario lobulare , che si forma nelle cellule che rivestono le ghiandole che producono latte (lobuli) del seno.
Il carcinoma duttale in situ ( DCIS ), chiamato anche carcinoma intraduttale, si riferisce alle cellule tumorali che si sono formate nei dotti del latte ma che sono confinate lì. Attualmente, circa il 20% delle nuove diagnosi di carcinoma mammario sono DCIS (senza un componente invasivo) e oltre il 40% dei tumori al seno invasivi sono associati al DCIS adiacente. Il carcinoma duttale in situ è classificato come non invasivo perché le cellule anormali non si sono diffuse oltre le pareti del condotto per invadere il tessuto mammario circostante.
Il carcinoma duttale in situ diagnosticato con una biopsia con ago dovrebbe essere confermato utilizzando la chirurgia a cielo aperto poiché esiste una possibilità su quattro di trovare un carcinoma mammario invasivo. Se non trattata, almeno un terzo delle lesioni DCIS passerà al carcinoma mammario invasivo
. Anche quando trattati, circa il 12% delle donne trattate per DCIS con chirurgia viene successivamente diagnosticato un carcinoma mammario invasivo. La progressione dal DCIS al carcinoma mammario invasivo è più probabile nei soggetti con con una storia familiare di carcinoma mammario. Tuttavia, è stato stimato che meno del 2% delle donne muore di carcinoma mammario entro 10 anni dalla diagnosi di DCIS.
L'iperplasia duttale atipica non è considerata un tumore, ma è un fattore di rischio per DCIS e carcinoma mammario invasivo. Si prega di consultare il nostro articolo sulla ricorrenza del DCIS per ulteriori informazioni sugli esiti dopo il trattamento per DCIS.
L'incidenza del Carcinoma duttale in situ è in aumento
L'incidenza del Carcinoma Duttale in situ è aumentata negli ultimi anni, passando da 1,87 per 100.000 a metà degli anni '70 a 32,5 per 100.000 a metà degli anni 2000, secondo uno studio commissionato dal National Institutes of Health. È stato riscontrato che l'incidenza aumenta nelle donne di tutte le età, ma ancora di più nelle donne di età superiore ai 50 anni. Un maggiore uso dello screening mammografico per il carcinoma mammario rappresenta alcuni, ma non tutti, di questo aumento. L'imaging a risonanza magnetica ( MRI ) del seno è risultato più sensibile della mammografia per rilevare malattie multicentriche e stimare le dimensioni del tumore tra i pazienti con DCIS.
Tumorectomia più radioterapia è un trattamento efficace per DCIS (carcinoma duttale in situ) La Tumorectomia più la radioterapia e la mastectomia producono risultati simili in molti casi. La chirurgia di riduzione del seno può essere combinata con successo con la lumpectomia per trattare DCIS in alcuni pazienti.
Tuttavia, durante la procedura si devono ottenere margini negativi, altrimenti si devono eseguire la recisione o il completamento della mastectomia e della ricostruzione. L'irradiazione parziale del seno può essere efficace per il carcinoma mammario duttale in stadio iniziale Secondo uno studio, l'irradiazione parziale della mammella eseguita sul letto tumorale immediatamente dopo la lumpectomia può essere tanto sicura ed efficace quanto le settimane di radioterapia a cui sono generalmente sottoposti i pazienti con carcinoma mammario in fase iniziale. Tuttavia, tutti i pazienti così trattati devono essere attentamente selezionati (ad esempio, non devono presentare patologie multifocali o DCIS estese).
Carcinoma Lobulare e lobulare in situ
Circa 15% dei tumori al seno invasivi è classificato come carcinoma lobulare, il che si riferisce al fatto che il tumore si è sviluppato nelle cellule che rivestono le ghiandole che producono latte (lobuli) del seno. Il tipo istologico più comune di carcinoma mammario, che rappresenta circa il 70 percento dei casi, è il carcinoma mammario duttale , che si forma nei dotti del latte. Quasi la metà delle donne con diagnosi di carcinoma mammario lobulare viene trattata con mastectomia , inizialmente o dopo una lumpectomia che non provoca margini puliti .
È più probabile che il carcinoma lobulare sia multifocale (più di un tumore per seno), bilaterale (diagnosticato contemporaneamente in entrambi i seni) e positivo sia per il recettore degli estrogeni che per il recettore del progesterone ( ER + / PR + ) rispetto al carcinoma mammario duttale. È raro che il carcinoma mammario lobulare sia HER2 positivo . Il carcinoma mammario lobulare ha anche maggiori probabilità di avere una componente ereditaria. In effetti, i pazienti con carcinoma mammario lobulare hanno maggiori probabilità di avere un padre con diagnosi di cancro, in particolare il cancro alla prostata.
L'uso della terapia ormonale sostitutiva ( TOS ) ha dimostrato di aumentare il rischio di carcinoma mammario lobulare, così come l'uso del sistema intrauterino levonorgestrel (LNG-IUS), un dispositivo di tipo IUD. L'uso di statine a lungo termine è stato anche trovato associato ad un aumentato rischio di carcinoma mammario lobulare in uno studio. Un altro studio ha riferito che l'uso a lungo termine dei bloccanti dei canali del calcio (un tipo di farmaco per la pressione alta) ha più che raddoppiato il rischio di carcinoma mammario lobulare nelle donne in postmenopausa.
Alcuni ricercatori hanno suggerito che la chemioterapia non è utile o addirittura controindicata per il carcinoma mammario lobulare. Tuttavia, questo non è dimostrato. Uno studio del 2015 ha riportato che il trattamento con l' inibitore dell'aromatasi Femara ha determinato una migliore sopravvivenza libera da malattia rispetto al tamoxifene nelle donne con carcinoma mammario lobulare ER +. In ogni caso, ha senso che le decisioni terapeutiche debbano basarsi su fattori quali le dimensioni del tumore , lo stato dei linfonodi , l'indice di proliferazione ( Ki-67 ), lo stato dei recettori ormonali e altri fattori prognostici oltre al tipo istologico.
Le donne con carcinoma mammario lobulare hanno maggiori probabilità di contrarre metastasi ovariche e gastriche (stomaco) rispetto a quelle con altri tipi di carcinoma mammario. LCIS ( Carcinoma lobulare in situ) Le donne con carcinoma lobulare in situ ( LCIS ) o iperplasia lobulare atipica (un possibile precursore sia del LCIS che del carcinoma mammario invasivo) presentano un rischio significativamente più elevato rispetto alla media del carcinoma mammario invasivo, ma il rischio è più elevato per lo sviluppo di carcinoma mammario duttale e lobulare . Carcinoma lobulare in situ si trova in meno del 2% di tutti i tumori al seno.
Neoplasia lobulare è un termine globale che si riferisce sia all'LCP che all'iperplasia lobulare atipica. Uno studio del 2015 ha riferito che il 50% dei tumori lobulari invasivi alla fine insorti in donne con LCIS erano clonalmente correlati, in altre parole, molto simili geneticamente con mutazioni condivise. Un totale del 58% delle lesioni del carcinoma duttale in situ ( DCIS ) che si sviluppano nelle donne con LCIS erano correlate clonalmente, ma con un numero inferiore di mutazioni condivise rispetto a quelle riscontrate nel LCIS nei casi lobulari.
Nessuna evidenza di una relazione clonale è stata trovata in nessuno dei casi di carcinoma mammario duttale invasivo insorto in donne con LCIS. Rischio di progressione da LCIS a carcinoma mammario invasivo Uno studio del 2017 ha riportato che l'incidenza cumulativa di carcinoma mammario invasivo di sette anni era del 9,9% dopo una diagnosi iniziale di iperplasia atipica o LCIS.
Tuttavia, uno studio canadese ha riportato che il rischio cumulativo di 20 anni di sviluppare carcinoma mammario invasivo era del 21,3% per i pazienti con LCIS. Un altro studio ha riferito che l'incidenza annuale di carcinoma mammario (incluso DCIS) è stata del 2% tra le donne con LCIS. Uno studio del 2015 ha concluso che le donne di età inferiore ai 35 anni con diagnosi di LCIS e altre forme di iperplasia atipica dovrebbero essere seguite attentamente, ricevendo uno screening annuale del carcinoma mammario a partire dall'età di 25 anni o dall'età della diagnosi.
Ciò si basava sul fatto che il 12% di queste donne sviluppava il cancro al seno in una mediana di 90 mesi. Gli sforzi per prevedere quali pazienti LCIS progrediranno nel carcinoma mammario invasivo non hanno avuto molto successo. Tuttavia, uno studio ha scoperto che LCIS con alta espressione di Ki-67 (un marker di proliferazione) ha maggiori probabilità di progredire verso il carcinoma mammario invasivo rispetto al basso Ki-67.
Anche il carcinoma lobulare in situ che può essere rilevato palpatoriamente (LCIS palpabile) ha maggiori probabilità di progredire verso il carcinoma mammario invasivo. Si noti che LCIS palpabile può sembrare un'area di ispessimento o compattezza piuttosto che un nodulo. Anche il carcinoma lobulare pleomorfo in situ (PLIS) ha maggiori probabilità di progredire. Uno studio ha riferito che il fumo di sigaretta ha aumentato il rischio di carcinoma mammario invasivo tra le donne con LCIS.
Poiché la maggior parte delle donne con LCIS non sviluppa un carcinoma mammario invasivo, alcune non subiscono un intervento chirurgico per rimuovere la lesione da LCIS. Piuttosto, sono sottoposti a maggiore sorveglianza e possono essere sottoposte un trattamento endocrino . Tuttavia, poiché una sostanziale minoranza di donne a cui è stata diagnosticata la LCIS in base alla biopsia con ago del nucleo è risultata avere un carcinoma mammario invasivo dopo biopsia chirurgica aperta, molti esperti ritengono che l'escissione chirurgica dovrebbe seguire la biospia dell'ago per confermare che la diagnosi è limitata a non invasiva cancro al seno.
È anche importante che le donne che progrediscono nel carcinoma mammario invasivo abbiano rimosso chirurgicamente tutto il loro LCIS. L'immagine è più chiara per il carcinoma lobulare pleomorfo in situ (PLIS), un tipo di LCIS più ad alto rischio. Quando ai pazienti viene diagnosticata la PLCIS mediante una biopsia con ago, la lesione deve essere rimossa chirurgicamente. Inoltre, è necessario eseguire una nuova escissione se si riscontra qualsiasi PLCIS o LCIS presso o vicino ai margini chirurgici .
Diagnosi del carcinoma mammario lobulare
Il carcinoma mammario lobulare è meno visibile su mammografie, ecografie e risonanza magnetica mammaria rispetto al carcinoma mammario duttale perché le cellule tumorali si infiltrano tra le cellule normali in modo molto regolare. Tipicamente, il carcinoma mammario lobulare non forma un nodulo discreto. Invece, il seno può sentirsi più spesso o più sodo nell'area del tumore. A causa di questi fattori, il carcinoma mammario lobulare viene spesso diagnosticato quando ha raggiunto un diametro maggiore rispetto ad altri tipi di carcinoma mammario.
Alcuni ricercatori hanno raccomandato di eseguire una risonanza magnetica di entrambi i seni quando viene diagnosticato un carcinoma mammario lobulare sulla base di una biopsia al fine di trovare altri tumori che potrebbero essere presenti. Nonostante la difficoltà di imaging del carcinoma mammario lobulare, poiché questo tipo in genere non si comporta in modo aggressivo, i pazienti con carcinoma mammario lobulare tendono ad avere una prognosi relativamente buona.
D'altra parte, il carcinoma mammario lobulare che è palpabile (cioè che può essere rilevato manualmente) è associato a un grado di tumore più elevato e una sopravvivenza peggiore rispetto al carcinoma lobulare che non può essere sentito a mano. Inoltre, il carcinoma mammario lobulare può recidivare molti anni dopo la diagnosi e il trattamento iniziali. Carcinomi infiltranti o invasivi della mammella Quando i tumori al seno si sono diffusi dal loro luogo di origine (dotti mammari o lobuli) nel tessuto mammario circostante, sono classificati come tumori invasivi o infiltranti.
Ciò significa che hanno la capacità di invadere i vasi sanguigni e linfatici e di diffondersi (metastatizzare) in altre parti del corpo. Tipi di cancro invasivo della mammella Carcinoma invasivo NST (noto anche come carcinoma duttale-invasivo della mammella CDI) Questo è il tipo più comune di cancro al seno, che si verifica in circa l'80% dei casi .
Viene spesso descritto su un rapporto di patologia come NST (nessun tipo speciale) o NOS (non altrimenti specificato) in quanto non ha caratteristiche distintive particolari se visto al microscopio, a differenza dei tipi speciali più rari. Sorge nelle cellule che rivestono i dotti mammari e invade attraverso la parete del dotto nel tessuto mammario circostante. -
Carcinoma lobulare invasivo (CLI)
Il carcinoma lobulare invasivo della mammella è un tumore che si è diffuso dai lobuli del seno al tessuto circostante. È il secondo tipo più comune di cancro al seno, che si verifica nell'8-10% di tutti i casi. Può essere multifocale (si trova in più di un punto nel seno) e talvolta si trova in entrambi i seni. Talvolta l'ILC può essere difficile da rilevare mediante esame fisico o mammografia poiché le cellule tendono a formarsi in filamenti a file singolo che non provocano tanta distorsione del tessuto mammario e possono presentarsi come ispessimento del tessuto mammario piuttosto che duro massa.
Perché a volte può essere difficile da diagnosticare, il cancro lobulare è spesso più grande quando si trova rispetto ad altri tipi di cancro al seno. Tende a verificarsi più spesso nelle donne di età superiore ai 45 anni ed è raro negli uomini. Il carcinoma lobulare classico tende ad essere di grado 2 e recettore ormonale positivo.
Esistono sottotipi più rari, come il carcinoma lobulare pleomorfo, che tendono ad essere di grado superiore e non rispondono all'ormone. Ricordiamo sempre che i tumori che interessano il solo strato epiteliale senza superare la membrana basale e quindi incapaci di diffondersi nella ghiandola mammaria vendono detti CARCINOMI IN SITU e si distinguono in DUTTALI IN SITU e LOBULARI IN SITU In base allo stato recettoriale e all’espressione dell’HER2 si riconoscono ufficialmente 5 classi molecolari con relative diverse prognosi e risposte terapeutiche.
Classificazione carcinoma della mammella
Luminale A (40-55% dei casi) : è la più frequente e con prognosi migliore: sono carcinomi che esprimono i recettori per estrogeni(ER) e progesterone(PR) e negative per HER2 e indice di proliferazione (Ki 67 ) al di sotto del 20%: Di solito rispondono bene all’ormonoterapia , è un po meno alla chemioterapia.
Luminale B Her2 negativo: (6-10%) esprimono i recettori ormonali e non esprimono il fattore HER” con indice di proliferazione superiore al 20% : rispondono di solito sia alla chemioterapia che alla ormonoterapia.
Luminale B Her 2 positivo: (15-20%) esprimono tutti e tre i recettori e di solito hanno un indice di proliferazione medio –alto .- Rispondono bene alla chemioterapia e ad un anticorpo monoclonale elettivo per il fattore Her 2 che si chiama HERCEPTIN Her 2 positivi- 10% dei casi: non esprimono i recettori ormonali ma solamente il recettore Her 2. Sono spesso molto aggressivi e si giovano prevalentemente della terapia con l’anticorpo monoclonale herceptin
Triplo negativo (15 % dei casi ). Sono tumori che non espimono nessun recettore e di solito hanno un indice di proliferazione molto alto e sono molto aggressivi, Sono tumori che rispondono comunque molto bene alla chemioterapia.
A cura del Prof. Massimo Vergine
Direttore UOC della
Chirurgia della Mammella
Policlinico Umberto I di Roma
Ambulatorio di senologia 06-49977804
Cell. 3396166430
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